Les Démons
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Fiche d'inscription du stage Pâques
2022
(une fiche électronique par adhérent)
Etat civil
Nom :
Nom
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Prénom :
Prénom
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Date de naissance :
*
Date de naissance :
Choisir une date
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Coordonnées
Adresse mail :
Adresse mail
*
Numéro d'appel en cas d'urgence :
Numéro d'appel en cas d'urgence
*
Adresse (n°, rue, bd...) :
Adresse (n°, rue, bd...)
*
Code postal :
Code postal
*
Ville :
Ville
*
Date et catégorie d'âge
Du 25 au 27 avril 2022: année de naissance de 2013 à 2009 et débutant 2008 (voir avec Adrian) :
Du 25 au 27 avril 2022: année de naissance de 2013 à 2009 et débutant 2008 (voir avec Adrian) :
1re session
Du 27 au 29 avril 2022 : année de naissance de 2008 à 2003 :
Du 27 au 29 avril 2022 : année de naissance de 2008 à 2003 :
2e session
Attestation de Santé
J'autorise les dirigeants du Club de Roller Hockey Les Démons de Dourdan à prendre les dispositions d’urgences concernant mon enfant en cas de blessures survenues dans le cadre d’un entrainement en mon absence. En cas de soins pratiqués par un centre hospitalier, j’autorise les dirigeants du club à reprendre la charge de mon enfant après accord de sortie de l’équipe médicale. :
*
J'autorise les dirigeants du Club de Roller Hockey Les Démons de Dourdan à prendre les dispositions d’urgences concernant mon enfant en cas de blessures survenues dans le cadre d’un entrainement en mon absence. En cas de soins pratiqués par un centre hospitalier, j’autorise les dirigeants du club à reprendre la charge de mon enfant après accord de sortie de l’équipe médicale. :
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Oui
Non
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Fiche sanitaire de liaison
Transmettez la fiche sanitaire remplie (max. 2 Mo) :
*
Transmettez la fiche sanitaire remplie (max. 2 Mo) :
*
Transmettez la copie du carnet de vaccination (max. 2 Mo)
:
Transmettez la copie du carnet de vaccination (max. 2 Mo)
:
Mode de paiement
Virement à effectuer en indiquant ce libellé :
« Stage Pâques 2022 de "Nom et Prénom du licencié" »
Les sommes engagées seront remboursées si stage annulée. :
*
Virement à effectuer en indiquant ce libellé :
« Stage Pâques 2022 de "Nom et Prénom du licencié" »
Les sommes engagées seront remboursées si stage annulée. :
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Licencié du club (50 €)
Licencié externe (60 €)
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* Champ obligatoire
données précédentes
m'adresser une copie
envoyer
Le nom des fichiers téléchargés doivent être différents les uns des autres et ne doivent pas exéder 2 Mo
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Fiche sanitaire à télécharger,
à remplir et à retourner
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Le club des Démons de Dourdan
n'accepte plus les chèques
paiement uniquement par virement bancaire
(virement multiple possible pour paiement en plusieurs fois)
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