Fiche d'inscription 2019-2020 (une fiche électronique par adhérent)

Etat civil

 
Nom :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
 
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Nationalité :
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Sexe :
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Coordonnées

 
Adresse mail 1 :
*
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
Adresse mail 2 :
 
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
Adresse mail 3 :
 
Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) 
Numéro de téléphone :
 
Numéro d'appel en cas d'urgence :
*
Adresse (n°, rue, bd...) :
*
Code postale :
*
Ville :
*

Discipline

 
Choix :
*

Certificat médical

 














 
Nom du médecin :
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Date du certificat :
 
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Copie du certificat médical (max. 2 Mo) :
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Pièce d'identité

 
Copie de votre pièce d'identité pour les nouveaux licenciés uniquement (max. 2 Mo) :
 






 

Photos

 
Télécharger votre photo pour la licence (max. 2 Mo) :
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Droit à l'image

 
Je donne l’autorisation de figurer sur les différents médias de communication du CRHD (site internet du CRHD, photos et article de presse,...) dans le cadre des activités organisées et encadrées par le club :
*

Données personnelles

 
Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :
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Assurance responsabilité civile (obligatoire)

 






:
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Garanties de base individuelle accident – Contrat n° 101 625 000 (obligatoire)

 
*

Garanties complémentaires – Contrat n° 102 742 500 (facultatif)

 
Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur :
*



 
Renvoyer le formulaire à Assurance MADER 
MMA Immeuble le Challenge 
Boulevard de la République - BP 93004 - 17030 LA ROCHELLE - Cedex 1 
en joignant un chèque à l’ordre de celle - ci correspondant à la cotisation de l’option choisie 

Mode de paiement

 
Par virement
A effectuer auprès de votre banque en indiquant ce libellé :
« Pour la licence de Nom et Prénom du licencié » :
*














 
110 € : de 5 à 13 ans (année de naissance 2015-2004)
130 € : à partir de 14 ans (année de naissance 2005 et plus)
80 € : à partir de la 3e inscription d’une même famille
 
Réduction de 50 € pour le licencié ayant participé à un stage cet été ; fournir le justificatif :
 

Engagement de l’adhérent

 
*
* Champ obligatoire
envoyer

Profession libérale

Nous vous conseillons de choisir une option afin de percevoir une indemnité journalière.
Le certificat médical doit être renouvelé tous les 3 ans pour le loisir et la compétition. Dès lors qu’il a moins de 3 ans lors de votre prise de licence, il est valide.
Quand dois-je fournir un certificat médical ?
 

- votre précédent certificat médical à plus de trois ans lors de votre inscription
- vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions du QUESTIONNAIRE DE SANTÉ QS-SPORT
- Simple surclassement : les patineurs de toutes catégories d’âge U7 et six ans révolus, d’U8 à U21 (sauf pour un(e) licencié(e) U18 qui devra être en possession d’un double surclassement pour concourir en catégorie senior) peuvent pratiquer dans la catégorie d’âge et de compétition immédiatement supérieure à leur catégorie normale.
RIB.JPG
Les noms des fichiers téléchargés doivent être différents les uns des autres


Le club des Démons de Dourdan
n'accepte plus les chèques
paiement uniquement par virement bancaire
(virement multiple possible pour paiement en plusieurs fois)


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