Les Démons de Dourdan
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Fiche d'inscription 2020-2021 (une fiche électronique par adhérent)

Etat civil

 
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Choisir une date
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Coordonnées

 
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Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
 
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
 
Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) 
 
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Adresse (n°, rue, bd...)
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Discipline

 
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Attestation de Santé

 

























 
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Photos

 
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Droit à l'image

 
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Données personnelles

 
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Assurance responsabilité civile (obligatoire)

 
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Garanties de base individuelle accident – Contrat MAIF n°4385658M - Saison 2020-2021 (obligatoire)

 
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Garanties complémentaires – Contrat MAIF N°4385658M – SAISON 2020-2021 (facultatif)

 
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Faire un choix
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Renvoyer le formulaire à : 
AIAC courtage 
14, rue de Clichy - 75009 Paris 
en joignant un chèque à l’ordre de d’AIAC Courtage du montant correspondant à la cotisation de l’option choisie 

Mode de paiement

 
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90 € : année de naissance 2017-2013
110 € : année de naissance 2012-2007
130 € : année de naissance 2006 et plus
80 € : à partir de la 3e inscription d’une même famille
 
 

Engagement de l’adhérent

 
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* Champ obligatoire

envoyer

ÉTAPE 2

2 CHOIX S'OFFRENT À VOUS
- J'ai répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Je renseigne l'attestation QS Sport et je passe à l'étape 3.

- J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir.
Je consulte un médecin et je lui présente le questionnaire renseigné
.
Je procède de nouveau à l'inscription en sélectionnant "MON CERTIFICAT MEDICAL A PLUS DE 3 ANS"

ÉTAPE 1

Je renseigne le questionnaire QS Sport CERFA* 15699
Je ne le communique pas au club, ce document est confidentiel. Il doit être présenté uniquement à mon médecin si nécessaire.

ÉTAPE 3

Les noms des fichiers téléchargés doivent être différents les uns des autres
CONTRAT D'ASSURANCE

Profession libérale

Nous vous conseillons de choisir une option afin de percevoir une indemnité journalière.


Le club des Démons de Dourdan
n'accepte plus les chèques
paiement uniquement par virement bancaire
(virement multiple possible pour paiement en plusieurs fois)