Etat civil Nom : Nom * Prénom : Prénom * Date de naissance : * Date de naissance : Choisir une date
* Nationalité : Nationalité * Sexe : * Sexe : Faire un choix Faire un choix - Féminin Masculin
* Coordonnées Adresse mail 1 : Adresse mail 1 * Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs Adresse mail 2 : Adresse mail 2 Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs Adresse mail 3 : Adresse mail 3 Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) Numéro de téléphone : Numéro de téléphone Numéro d'appel en cas d'urgence : Numéro d'appel en cas d'urgence * Adresse (n°, rue, bd...) : Adresse (n°, rue, bd...)
* Code postale : Code postale * Ville : Ville * Discipline Choix : * Choix : Faire un choix Faire un choix - Roller hockey École de roller
* Attestation de Santé Envoyez l'attestation renseignée à l'étape 2 (max. 2 Mo) : * Envoyez l'attestation renseignée à l'étape 2 (max. 2 Mo) : * Photos Envoyez votre photo pour la licence (max. 2 Mo) : * Envoyez votre photo pour la licence (max. 2 Mo) : * Droit à l'image Je donne l’autorisation de figurer sur les différents médias de communication du CRHD (site internet du CRHD, photos et article de presse,...) dans le cadre des activités organisées et encadrées par le club : * Je donne l’autorisation de figurer sur les différents médias de communication du CRHD (site internet du CRHD, photos et article de presse,...) dans le cadre des activités organisées et encadrées par le club : Faire un choix Faire un choix - Oui Non
* Données personnelles Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations : * Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations : Faire un choix Faire un choix Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club) Tout mailing (fédéral et commercial) Aucun mailing
* Assurance responsabilité civile (obligatoire) *
Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS * Garanties de base individuelle accident – Contrat MAIF n°4385658M - Saison 2020-2021 (obligatoire)
Adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS. * Garanties complémentaires – Contrat MAIF N°4385658M – SAISON 2020-2021 (facultatif) Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur : * Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur : Faire un choix Faire un choix Je ne souhaite pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées Option 1 à 10 € Option 2 à 15 €
* Renvoyer le formulaire à : AIAC courtage 14, rue de Clichy - 75009 Paris en joignant un chèque à l’ordre de d’AIAC Courtage du montant correspondant à la cotisation de l’option choisie Mode de paiement Par virement« Pour la licence de Nom et Prénom du licencié » : * Par virement« Pour la licence de Nom et Prénom du licencié » :
Virement * 90 € : année de naissance 2017-2013 Réduction de 50 € pour le licencié ayant participé à un stage Roller Hockey externe à Dourdan cet été 2020 ; fournir le justificatif Réduction de 15 € pour le licencié ayant participé au stage Roller Hockey de Dourdan cet été 2020 : Réduction de 50 € pour le licencié ayant participé à un stage Roller Hockey externe à Dourdan cet été 2020 ; fournir le justificatif Réduction de 15 € pour le licencié ayant participé au stage Roller Hockey de Dourdan cet été 2020 : Engagement de l’adhérent
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur (accessible ici) du Club de Roller hockey de Dourdan et l’accepte en tant que tel. J'atteste avoir reçu une notice reprenant les garanties d’assurance liées à la licence de la fédération Française de Roller Skating. Je reconnais avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties complémentaires constituées de capitaux invalidité et décès d’une indemnité journalière non prévua avec l’assurance licence. *