Etat civil | |
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Coordonnées | |
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| Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs | |
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| Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs | |
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| Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) | |
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| Adresse (n°, rue, bd...) | * |
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Discipline | |
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Certificat médical | |
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Pièce d'identité | |
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Photos | |
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Droit à l'image | |
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Données personnelles | |
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Assurance responsabilité civile (obligatoire) | |
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Garanties de base individuelle accident – Contrat MAIF n°4385658M - Saison 2020-2021 (obligatoire) | |
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Garanties complémentaires – Contrat MAIF N°4385658M – SAISON 2020-2021 (facultatif) | |
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| Faire un choix | * |
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| Renvoyez le formulaire à : | |
| AIAC courtage | |
| 14, rue de Clichy, 75009 Paris | |
| en joignant un chèque à l’ordre d’AIAC Courtage correspondant à la cotisation de l’option choisie | |
Mode de paiement | |
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90 € : année de naissance 2017-2013)
110 € : année de naissance 2012-2007
130 € : année de naissance 2006 et plus
80 € : à partir de la 3e inscription d’une même famille | |
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Engagement de l’adhérent | |
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