Les Démons de Dourdan
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Fiche d'inscription 2020-2021 (une fiche électronique par adhérent)

Etat civil

 
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Choisir une date
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Coordonnées

 
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Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
 
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
 
Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) 
 
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Adresse (n°, rue, bd...)
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Discipline

 
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Certificat médical

 
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Choisir une date
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Pièce d'identité

 
 






 

Photos

 
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Droit à l'image

 
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Données personnelles

 
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Assurance responsabilité civile (obligatoire)

 
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Garanties de base individuelle accident – Contrat MAIF n°4385658M - Saison 2020-2021 (obligatoire)

 
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Garanties complémentaires – Contrat MAIF N°4385658M – SAISON 2020-2021 (facultatif)

 
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Renvoyez le formulaire à : 
AIAC courtage 
14, rue de Clichy, 75009 Paris 
en joignant un chèque à l’ordre d’AIAC Courtage correspondant à la cotisation de l’option choisie 

Mode de paiement

 
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90 € : année de naissance 2017-2013)
110 € : année de naissance 2012-2007
130 € : année de naissance 2006 et plus
80 € : à partir de la 3e inscription d’une même famille
 
 

Engagement de l’adhérent

 
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* Champ obligatoire

envoyer
Les noms des fichiers téléchargés doivent être différents les uns des autres
CONTRAT D'ASSURANCE

Profession libérale

Nous vous conseillons de choisir une option afin de percevoir une indemnité journalière.


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(virement multiple possible pour paiement en plusieurs fois)