Fiche d'inscription 2017-2018 (une fiche électronique par adhérent)

Etat civil

 
Nom :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
 
*
Nationalité :
*
Sexe :
*

Coordonnées

 
Adresse mail 1 :
*
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
Adresse mail 2 :
 
Adresse email de la mère ou du père pour les mineurs 
Adresse mail 3 :
 
Adresse de l'enfant pour convocation aux matchs (facultatif) 
Numéro de téléphone :
 
Numéro d'appel en cas d'urgence :
*
Adresse (n°, rue, bd...) :
*
Code postale :
*
Ville :
*

Certificat médical ou Attestation de Santé

 





-





-
 
Date du certificat :
 
*
Nom du médecin :
*
 
 
Copie du certificat médical ou attestation de santé QS-SPORT (max. 2 Mo) téléchargeable ICI :
*

Pièce d'identité

 
Copie de votre pièce d'identité pour les nouveaux licenciés uniquement (max. 2 Mo) :
 

Photos

 
Télécharger votre photo pour la licence (max. 2 Mo) :
*

Droit à l'image

 
Je donne l’autorisation de figurer sur les différents médias de communication du CRHD (site internet du CRHD, photos et article de presse,...) dans le cadre des activités organisées et encadrées par le club :
*

Données personnelles

 
Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :
*

Assurance responsabilité civile (obligatoire)

 
*

Garanties de base individuelle accident – Contrat n° 101 625 000 (obligatoire)

 
*

Garanties complémentaires – Contrat n° 102 742 500 (facultatif)

 
Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur :
*
Renvoyer le formulaire à Assurance MADER 
MMA Immeuble le Challenge 
Boulevard de la République - BP 93004 - 17030 LA ROCHELLE - Cedex 1 
en joignant un chèque à l’ordre de celle - ci correspondant à la cotisation de l’option choisie 

Mode de paiement

 
Par chèque (à l'ordre du CLUB DE ROLLER HOCKEY DE DOURDAN) 
90 € 6-12 ans année de naissance 2004
110 € 13 ans (année de naissance 2004) et plus
60 € à partir de la 3e inscription d’une même famille
 

Pièces à fournir au club via Marc ou via courrier postal :
Les Démons de Dourdan - 26, rue du Puits des Champs - 91410 Dourdan

 
L'orignial du certificat médical ou l'attestation QS-Sport 
Le règlement par chèque 

Engagement de l’adhérent

 
*
* Champ obligatoire
envoyer

Profession libérale

Nous vous conseillons de choisir une option afin de percevoir une indemnité journalière.
Le certificat médical doit être renouvelé tous les 3 ans pour le loisir et la compétition. Dès lors qu’il a moins d’un an lors de votre prise de licence 2017-2018, il est valide.
Quand dois-je fournir un certificat médical ?
 

- votre précédent certificat médical à plus d'un an lors de votre inscription 2017-2018
- vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions du questionnaire de santé QS-SPORT téléchargeable ICI

certificat médical ou attestation de santé
(pas le questionnaire de santé qui est confidentiel)
ce site a été créé sur www.quomodo.com